INFORMUJEMY, że podczas pierwszego spotkania, Rodzic, lub opiekun prawny otrzymuje FORMULARZ ZGODY do wypełnienia jak poniżej
FORMULARZ ZGODY Łódź, dnia ………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
………………………………………………………
Data urodzenia dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr telefonu, adres e-mail
PONIŻSZE – W PRZYPADKU SPORZĄDZANIA OPINII:
………………………………………………………
Numer PESEL dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa placówki (przedszkola/szkoły), do której uczęszcza dziecko
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE z 4.5.2016 L119) (RODO) informujemy, iż:
- Administratorem danych osobowych dziecka i jego rodziców/opiekunów prawnych jest Karolina Witczak-Jabłońska, prowadząca działalność gospodarczą: „RATIO” Karolina Witczak–Jabłońska
z siedzibą w Bukowcu gm. Brójce, ul. Sosnowa 4 95-006, NIP 9820317396. W sprawach związanych
z Państwa danymi proszę kontaktować się poprzez e-mail: logopeda@gmail.com lub telefonicznie 608 616 426. - Dane osobowe podane w formularzu będą przetwarzane w celu świadczenia usług logopedycznych/ psychologicznych – przeprowadzenia diagnozy i prowadzenia terapii oraz ewentualnego wystawienia opinii. W przypadku wyrażenia przez Rodzica/Opiekuna prawnego zgody na otrzymywanie informacji drogą mailową, dane będą przetwarzane również w tym celu.
- Dane będą przechowywane nie dłużej, niż jest to konieczne, tj. od czasu zakończenia wykonywania umowy, której przedmiotem jest diagnozowanie/prowadzenie terapii, przez okres najdłużej 10 lat dla celów dowodowych, liczonych od dnia przeprowadzenia ostatniej czynności.
- Administrator może przekazać dane swoim podwykonawcom w celu wskazanym w ust.2 lub przekazać je podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
- Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego, ani do organizacji międzynarodowych
- Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Prawo dostępu do treści swoich danych nie dotyczy notatek własnych terapeuty. Są one chronione tajemnicą przedsiębiorstwa i służą one wykonawcy usługi do jej rzetelnej realizacji.
- Podane dane nie będą profilowane ani poddawane procesom automatyzowanego podejmowania decyzji.
Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości rzetelnego wykonania stosownej usługi.
- ZAPOZNAŁAM/-ŁEM SIĘ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ NA PODSTAWIE RODO
………………………………………………………………………………..
data, PODPIS
Zgadzam się na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez Karolinę Witczak-Jabłońską, prowadzącą działalność gospodarczą: „RATIO” Karolina Witczak–Jabłońska w celu i zakresie
niezbędnym do diagnozy i prowadzenia terapii i wykonania umowy.
TAK NIE
……………………
PODPIS
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie DIAGNOZY mojego dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………
imię i nazwisko dziecka
TAK NIE
……………………
PODPIS
Wyrażam zgodę na prowadzenie TERAPII mojego wyżej wymienionego dziecka
TAK NIE
……………………
PODPIS
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą telefoniczną i mailową w zakresie udzielanej pomocy psychologiczno-pedagogicznej mojego dziecka
TAK NIE
……………………
PODPIS
*Jeśli chce Pan/Pani być informowany na bieżąco o naszych usługach, proszę o wyrażenie dobrowolnej zgody na taką komunikację. Zgodę może Pan/Pani odwołać w każdym momencie.
Zgadzam się na otrzymywanie informacji marketingowych od RATIO Karolina Witczak-Jabłońska
……………………
PODPIS